CMV Congénital - CytoMégaloVirus

Le CMV est la cause principale de:

• surdité neurosensorielle acquise
• de retard mental

d'origine infectieuse congénitale.

Infection à CMV

Le CMV n'est pas un virus méchant pour des personnes au status immunitaire normal.
Il est très méchant pour:

• les immunodéprimés
• les foetus surtout en début de grossesse

La majorité des primo-infections à CMV sont totalement asymptomatiques.
Parfois le virus cause une légère "grippe", de la fatigue.
Chez l'enfant, le CMV est parfois responsable de température inexpliquée.

Dans les pays sous développés, le majorité des adultes sont immunisés.
Chez nous, 60% des femmes en âge de procréer sont immunisées.

Le CMV est donc le premier agent responsable d'infection congénitale ayant des conséquences pour le foetus.

C'est un virus strictement humain. Il se passe donc d'homme à homme.
Il peut cependant survivre plusieurs jours dans le milieu extérieur.

Transmission interhumaine

Voie sanguine transplacentaire
Filière génitale lors de l'accouchement
Allaitement et maternage
Salive
Relations sexuelles
Transfusions sanguines, greffes d'organes

CMV et grossesse

Lors de la primo-infection, 30 à 40% des foetus seront contaminés.
S'il s'agit d'une réactivation virale maternelle, 1 % des foetus sera contaminé.
Lors d'une primo-infection, le malade sécrète du virus dans sa salive, ses urines, ses sécrétions pendant des semaines, voir des mois, des années.
Après, le virus reste pour toujours dans le corps. Il peut toujours se réveiller.

90% des nouveaux-nés infectés sont asymptomatiques
mais, 10% de ces nouveaux-nés asyptomatiques auront des séquelles neurosensorielles.

Le CMV est responsable d'infection congénitale dans 0.5 à 2 % des grossesses dans notre société.

Forme néonatale sévère:

Dans les formes néonatales sévères, le nouveaux-né est très malade:

• Atteinte de multiples organes de façon plus ou moins sévère.
• Tableau d'infection sévère.
• Pétéchies( petites taches rouges), purpura (taches noires) et jaunisse qui sont des signes extérieurs d'infection grave avec atteinte multi-systémique.
• Atteinte du foie et du système sanguin, de la coagulation.
• Atteinte grave du système nerveux central, du cerveau.
• Surdité neurosensorielle.
• Atteinte visuelle grave.

Les atteintes neurologiques, auditives et visuelles sont évolutives.
Cette forme est souvent mortelle.

Diagnostic anténatal:

On recherche des traces du virus CMV dans le Liquide Amniotique par culture et/ou PCR:

La PCR recherche des traces génétiques du virus (ADN, ARN).

Le liquide amniotique est le liquide dans lequel le foetus se trouve dans l'utérus de sa mère.

! Prélèvement du Liquide amniotique 4 à 6 semaines après la séroconversion ; après 22 semaines et après vérification de la négativité de la virémie maternelle ;

Si l'amniocentèse est positive, on peut réaliser une ponction de sang de cordon pour dosage des anticorps anti-CMV et recherche de facteurs pronostiques de foetopathie ( maladie du foetus) grave.

Surveillance échographique mensuelle du fœtus.

Diagnostic à la naissance:

On dose les anticorps chez le nouveau-né à la recherche d'une trace d'infection par le CMV.
Les anticorps de la mère peuvent passer chez le foetus et donc ce n'est pas toujours facile de faire la différence entre des anticorps du nouveau-né et des anticorps maternels.

Recherche de CMV dans les urines et la salive par culture et /ou PCR.

! prélèvement à effectuer dans les 1-2 premières semaines de vie.

Bilan à la naissance:

• Examen clinique complet : y compris neurologique.
• Les prises de sang permettent de mettre en évidence des signes d'infection congénitale.
• Ponction lombaire : Recherche de CMV dans le Liquide Céphalo Rachidien par PCR
• Oto-émissions acoustiques, potentiels évoqués auditifs : Surdité ?
• Fond d’œil : choriorétinite ?
• Imagerie cérébrale :elle permet de mettre en évidence des signes d'atteinte cérébrale.
  • Echographie : calcifications intracrâniennes ? Dilatations des ventricules latéraux ? Kystes périventriculaires?
  • CT scan cérébral : calcifications ? dilatations des Ventricules Latéraux ? atrophie ? Hypoplasie cérébelleuse ?
  • IRM cérébral : Anomalies de la gyration ? Anomalies de la substance blanche ? Dysplasie corticale ?

Traitement Préventif

Mesures d’hygiène

Lavage fréquent des mains

Attention aux contacts avec des enfants en bas âge

Pas de vaccin actuellement

Traitement curatif

Chez la femme enceinte ayant une séroconversion CMV durant la grossesse :

• Pas de traitement actuellement
• …Peut-être : GammaGlobulines ( anti-corps) anti-CMV à dose thérapeutique
• Les médicaments anti-viraux sont tératogènes et toxiques.

Chez le nouveau-né infecté :

• Jusqu’il y a peu : NEANT
• Actuellement, proposition de GANCICLOVIR durant 6 semaines
• +/- relais par VALGANCICLOVIR par la bouche.(32 mg/kg/24,n en 2X)

Ce traitement est efficace dans les formes graves et dans les formes avec atteinte auditive évolutive.

Ce traitement n'est pas sans risque et est agressif puisqu'il requiert 6 semaines de traitement intra-veineux en milieu hospitalier. et bien souvent un relais par voie orale en suite?

Le Valgancyclovir est probablement aussi efficace que le gancyclovir.

Enfant asymptomatique à la naissance:

• Risque de surdité d’environ 7 %, d’apparition parfois retardée.
• Retard mental possible, parfois très léger.
• Oto-émissions acoustiques à naissance puis à 6 mois ou plus tôt et ce jusqu'à 2 à 3 ans.
• Nécessité d'un suivi neurodéveloppemental.

Enfant symptomatique à la naissance:

Risque de surdité élevé : 58%

Elle peut se développer ou s’aggraver dans les 3 premières années de vie.

Retard mental : 55 % des enfants symptomatiques à la naissance.

Retard mental d’autant plus important

• que le scanner cérébral est anormal dans le premier mois de vie,
• qu'il y a une microcéphalie à la naissance,
• que l'examen neurologique est anormal à 1 an
• qu'il y a une choriorétinite à 1 an.

• Suivi de l’audition jusqu'à 2- 3 ans
• Suivi ophtalmologique jusqu'à la puberté
• Suivi du développement psychomoteur jusqu'à l'école primaire
• +/- Examens complémentaires.